formulaire d’inscription

Formulaire d'inscription 2019/2020 Club Histogame

Si vous êtes âgé de moins de 18 ans à votre inscription, vous devez renseigner ci dessous les coordonnées d'un responsable légale (obligatoire).

*** COORDONNÉES DU RESPONSABLE LÉGALE POUR LES MINEURS ***

Mère :

Père :

AUTORISATION POUR LA PUBLICATION ET LA PHOTOGRAPHIE :
j'autoriseje n'autorise pas
la diffusion de photographies prise dans le cadre des activités de l’association (site internet, presse écrite …)

*** A REMPLIR PAR LE RESPONSABLE LÉGALE POUR LES MINEURS ***

AUTORISATION PARENTALE DE DÉPART DE L’ACTIVITÉ :
j'autoriseje n'autorise pas
mon enfant à quitter le club en dehors des horaires d'ouverture sans qu'un adulte identifié vienne le chercher.

AUTORISATION PARENTALE DÉPLACEMENT EN VOITURE PARTICULIÈRE :
j'autoriseje n'autorise pas
mon enfant à partir en voiture avec un membre adulte de l'association pour une activité à l’extérieur des locaux Histogame

AUTORISATION PARENTALE MÉDICALE :
j'autoriseje n'autorise pas
la personne responsable du groupe à contacter en cas d’urgence le médecin ou le Samu/Pompier

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Sélectionné vos activités pour cette année :

Votre mode de paiement :